1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
        Tilkynning um aukaverkun - lyfjanotkun dýra
1

Tilkynnandi


Nafn
Tilkynnandi
Sími
Netfang

Ef netfang er fyllt inn þá verður staðfestingarpóstur sendur frá Lyfjastofnun þegar tilkynning hefur verið móttekin.


Hjálp

Hér má setja inn upplýsingar um þann sem tilkynnir aukaverkunina en þó er nauðsynlegt að gefa upp nafn og tegund tilkynnanda.

Fylla þarf inn upplýsingar í reiti með rauðri stjörnu til að tilkynning flokkist sem gild, en tilkynnandi er hvattur til að setja inn sem mest af upplýsingum.

Vinsamlegast takið afstöðu til þess hvort Lyfjastofnun megi hafa samband.

Ef hakað er við að Lyfjastofnun megi hafa samband, verður að fylla út símanúmer og/eða netfang.

Þegar smellt er á Áfram, vistast gögnin og næsta skref opnast. Flýtileið milli skrefa sem hafa verið vistuð er efst til vinstri á síðunni. Með því að smella á þá flýtitakka þá vistast ekki þær breytingar sem gerðar hafa verið á síðunni.

2

Dýr


Eigandi
Dýrategund / Afbrigði
Kyn dýrs
Aldur dýrs   ára
Þyngd dýrs   kg
Fjöldi dýra

Hjálp

Hér þarf að fylla inn upplýsingar um dýrið sem varð fyrir aukaverkun og eiganda þess.

Fylla þarf inn upplýsingar í reiti með rauðri stjörnu til að tilkynning flokkist sem gild, en tilkynnandi er hvattur til að setja inn sem mest af upplýsingum.

3

Lyf


Lyf sem talið er hafa valdið aukaverkun


Lyfjaheiti/Styrkur/Lyfjaform Skömmtun
Meðhöndlað frá
 Meðhöndlað til
Lotunúmer
( Þetta eru sérstaklega mikilvægar upplýsingar ef um er að ræða líftæknilyf (biological/biosimlar) )
Hver gaf lyfið?
Hægt er að opna fleiri reiti með því að velja plús-takkann Bæta við lyfi.

Var lyfjanotkun breytt eftir aukaverkun?
Við hverju var lyfið notað?
Kom aukaverkunin aftur ef lyfið var notað að nýju?
Aðrar upplýsingar

Önnur lyf sem dýrið hefur fengið nýlega.


Lyfjaheiti/Styrkur/Lyfjaform Skömmtun
Meðhöndlað frá
 Meðhöndlað til
Lotunúmer
( Þetta eru sérstaklega mikilvægar upplýsingar ef um er að ræða líftæknilyf (biological/biosimlar) )
Hver gaf lyfið?
Hægt er að opna fleiri reiti með því að velja plús-takkann Bæta við lyfi.


Hjálp

Hægt er að velja lyf í fellilista eða skrifa nafn lyfsins, styrk og lyfjaform (t.d. Magnyl, 100 mg, tafla).

Það telst vera aukaverkun ef lyfjaleifar greindust þrátt fyrir að viðurkenndur frestur til afurðanýtingar hafi verið virtur.

Fylla þarf inn upplýsingar í reiti með rauðri stjörnu til að tilkynning flokkist sem gild, en tilkynnandi er hvattur til að setja inn sem mest af upplýsingum.

4

Atburður (aukaverkun, lyfjaleifar í afurðum, verkunarleysi)

Aukaverkun/einkenni Aukaverkun hófst dags.
Hægt er að opna fleiri reiti með því að velja plús-takkann Bæta við lyfi.

 
Lýsið aukaverkun/skorti á verkun með eigin orðum

Hversu lengi var lyfið notað áður en aukaverkunar varð vart?
 
Eru einkenni enn til staðar?
 

Ef um aukaverkun er að ræða merkið við viðeigandi reit:
Dýrið
Dýrið drapst úr      dags


Aðrir sjúkdómar hjá dýri en sá sem tilkynnt lyf var notað við
Aðrar mögulegar skýringar á aukaverkun

Hjálp

Fylla þarf út annaðhvort reitinn Aukaverkun/einkenni eða reitinn Lýsið aukaverkun/skorti á verkun með eigin orðum.

Fylla þarf inn upplýsingar í reiti með rauðri stjörnu til að tilkynning flokkist sem gild, en tilkynnandi er hvattur til að setja inn sem mest af upplýsingum.

5

Senda tilkynningu


Tilkynning á prentformi: Prenta tilkynningu

Hjálp

Þegar Lyfjastofnun hefur móttekið tilkynninguna er staðfestingarpóstur sendur til þín, ef netfang er gefið upp í tilkynningu, og tilkynningin skráð í evrópskan gagnagrunn fyrir aukaverkanatilkynningar. Engar persónugreinanlegar upplýsingar eru skráðar.